สรุป Copayment คืออะไร ใครต้องจ่ายบ้าง แบบโพสต์เดียวจบ!

วันที่ 20 มีนาคม 2568 นี้เป็นวันที่บริษัทประกันจะเริ่มปรับรูปแบบเอา Copayment มาปรับใช้กับประกันสุขภาพแล้ว แต่หลายคนน่าจะยังไม่แน่ใจว่าเงื่อนไขใหม่นี้คืออะไร และตัวเองต้องร่วมจ่ายด้วยไหม ดังนั้นในบทความนี้ Business Plus จะอธิบายให้เข้าใจมากขึ้น

Copayment นี้จะมีผลเฉพาะกับประกันสุขภาพที่เริ่มมีผลคุ้มครองหลังวันที่ 20 มีนาคมนี้เป็นต้นไป และไม่มีผลต่อประกันสุขภาพเดิมที่เคยซื้อไว้ก่อนหน้า โดยผู้เอาประกันต้องร่วมจ่ายทุกค่ารักษาแบบผู้ป่วยใน หรือ IPD ในอัตรา 30-50% ในปีถัดไป หากเข้าเงื่อนไขของบริษัท

เกณฑ์เงื่อนไขจะมี 3 ข้อด้วยกัน ได้แก่

1. เจ็บป่วยเล็กน้อย 3 ครั้ง และยอดเคลมมากกว่าเบี้ย 200% เข้าเงื่อนไขร่วมจ่าย 30% ในปีถัดไป
2. เจ็บป่วยโรคทั่วไป 3 ครั้ง และยอดเคลมมากกว่าเบี้ย 400% เข้าเงื่อนไขร่วมจ่าย 30% ปีถัดไป
3. หากเข้าเงื่อนไขทั้งข้อ 1 และ 2 ต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล 50% ในปีถัดไป

โดยที่การเจ็บป่วยเล็กน้อย คือ การเจ็บป่วยที่อาการไม่รุนแรง ไม่ส่งผลต่อการใช้ชีวิตประจำวันในระยะยาว รักษาง่ายด้วยการใช้ยาสามัญประจำบ้าน หรือหายเองได้ด้วยการพักผ่อนโดยไม่ต้องรักษา ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล ตัวอย่างเช่น เวียนศีรษะ ปวดหัว ไข้หวัดใหญ่ ภูมิแพ้ ท้องเสีย เป็นต้น

ส่วนการเจ็บป่วยโรคทั่วไปก็ คือ การเจ็บป่วยอื่น ๆ ที่มีอาการเจ็บป่วยกว่าการเจ็บป่วยเล็กน้อย แต่ไม่ถึงขั้นโรคร้ายแรงหรือโรคที่ต้องรับการผ่าตัดใหญ่ โดยโรคร้ายแรงก็อย่างเช่น มะเร็งระยะไม่ลุกลามและลุกลาม โรคกล้ามเนื้อหัวใจ ขณะที่การผ่าตัดใหญ่ คือ การผ่าตัดที่ต้องใช้ยาสลบหรือการบล็อกเฉพาะส่วน

ยกตัวอย่างให้เห็นภาพ สมมติให้นาย B+ มีเบี้ยประกันสุขภาพ 30,000 บาท ต่อปี และมีประวัติการเคลม คือ

ครั้งที่ 1 รักษา IPD เจ็บป่วยโรคเล็กน้อย 40,000 บาท

ครั้งที่ 2 รักษา OPD เจ็บป่วยโรคเล็กน้อย 2,000 บาท

ครั้งที่ 3 รักษา IPD เจ็บป่วยโรคเล็กน้อย 20,000 บาท

ครั้งที่ 4 รักษา OPD เจ็บป่วยโรคเล็กน้อย 2,000 บาท

เท่ากับว่ามีการเคลมค่ารักษาแบบ IPD เป็นจำนวน 2 ครั้ง และมีอัตราการเคลม 200% ทำให้ไม่เข้าเงื่อนไขที่ต้องจ่าย Copayment แต่อย่างใด

ทั้งนี้ แม้ว่าปีกรมธรรม์ใดจะเข้าเงื่อนไขต้องร่วมจ่าย 30%-50% แต่หากประกันสุขภาพที่ถืออยู่มีความคุ้มครองการรักษาแบบ OPD ประกันสุขภาพนั้นยังคงคุ้มครองค่ารักษาผู้ป่วยนอกเต็มวงเงินของประกันอยู่

นอกจากนี้ Copayment จะพิจารณาเป็นปีต่อปี ดังนั้นถ้าสมมติว่าเราเคลมจนเข้าเกณฑ์ที่ 1 หรือ 2 ในปีแรก เราก็จะต้องจ่าย Copayment 30% ในปีต่อมา แต่ปีที่สองเราเคลมไม่เข้าเกณฑ์ เราก็จะไม่ต้องจ่าย Copayment ในปีที่สาม

ทั้งนี้ ก่อนจะซื้อประกันเราควรศึกษาข้อมูลต่าง ๆ ให้ครบถ้วน ไม่ว่าจะเป็นขอบเขตการคุ้มครอง ไปจนถึงเงื่อนไขการคุ้มครองที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ เพื่อป้องกันปัญหาที่อาจจะเกิดขึ้นในอนาคต

ที่มา: สมาคมประกันชีวิตไทย

ผู้เขียนและเรียบเรียง: พรบวร จิรภัทร์วงศ์

# BusinessPlus #ธุรกิจ #Copayment